即便三個(gè)關(guān)鍵“證人”到齊 飛行事故調(diào)查也非易事

隨著兩個(gè)“黑匣子”先后尋獲，對(duì)“3·21”東航MU5735航空器飛行事故的重要證據(jù)搜尋工作基本告一段落。許多謎團(tuán)有待進(jìn)一步破解。

最終調(diào)查結(jié)果需要多長(zhǎng)時(shí)間才能出爐?航空飛行致命事故率越來越接近于零，會(huì)不會(huì)終有一天能等于零?就人們普遍關(guān)心的一些問題，中青報(bào)·中青網(wǎng)記者采訪了《航空知識(shí)》雜志主編王亞男和民航評(píng)論員張仲麟。

飛行事故調(diào)查的三個(gè)關(guān)鍵“證人”

作為飛行事故調(diào)查的關(guān)鍵證據(jù)，“黑匣子”其實(shí)并不黑。它的外觀是鮮艷的橙色，便于發(fā)生事故后能盡快尋獲?！昂谙蛔印钡谋Ｗo(hù)層由鋼、鈦等堅(jiān)固材料制成，即便在發(fā)生嚴(yán)重事故時(shí)也能保護(hù)關(guān)鍵信息。根據(jù)國(guó)際民用航空組織(ICAO)的要求，“黑匣子”必須能經(jīng)受3400G的沖擊力和1000°C的高溫考驗(yàn)。

搜索“黑匣子”既是飛行事故調(diào)查的首要任務(wù)，也是歷次調(diào)查普遍面臨的難點(diǎn)之一。2009年6月1日，法國(guó)航空447號(hào)班機(jī)在由巴西里約飛往法國(guó)巴黎的途中墜毀，機(jī)上228人全部遇難，成為法航有史以來最嚴(yán)重的空難。直到兩年后，調(diào)查人員才從大西洋海底撈起了沉睡多時(shí)的“黑匣子”，進(jìn)而找到了飛行員操作錯(cuò)誤導(dǎo)致飛機(jī)失控墜入大西洋的原因。王亞男說：“法航447的‘黑匣子’為事故調(diào)查提供了最有力的支撐?！?/p>

在3月28日舉行的新聞發(fā)布會(huì)上，中國(guó)民航局航空安全監(jiān)察專員朱濤表示，MU5735兩部“黑匣子”的譯碼工作正在進(jìn)行之中，但僅依靠“黑匣子”提供的數(shù)據(jù)，往往不足以還原大型空難事件的全部真相。在推進(jìn)譯碼工作的同時(shí)，民航局還在盡可能收集更多信息。

“飛行事故調(diào)查是一項(xiàng)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，至少需要獲取三方面的證據(jù)，一是‘黑匣子’數(shù)據(jù)，二是現(xiàn)場(chǎng)殘骸，三是外圍調(diào)查獲取的信息。三者必須能互相印證?！蓖鮼喣邪堰@三方面的證據(jù)比作三個(gè)“證人”，“不能輕信任何一個(gè)人，只有三個(gè)‘證人’口述一致時(shí)，結(jié)論才能成立。”張仲麟則將事故調(diào)查過程比作破案：“打個(gè)比方，‘黑匣子’是監(jiān)控，殘骸收集是對(duì)案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的勘查，調(diào)查人員就是法醫(yī)。需要通過現(xiàn)場(chǎng)的蛛絲馬跡和監(jiān)控回放，才能查明過程?！?/p>

顯然，“黑匣子”是“破案”過程中最重要的一環(huán)，但不是全部。比如，“黑匣子”無法記錄飛機(jī)機(jī)體金屬疲勞導(dǎo)致斷裂的過程，一些機(jī)械性故障也不會(huì)被“黑匣子”記錄下來。在“黑匣子”數(shù)據(jù)覆蓋不到的盲區(qū)，殘骸就成為事故調(diào)查的關(guān)鍵證據(jù)。“殘骸可以說明很多問題。比如說，對(duì)殘骸進(jìn)行細(xì)致研究，可以發(fā)現(xiàn)飛機(jī)究竟是由于撞擊損毀還是在空中就發(fā)生了解體?！蓖鮼喣姓f，飛機(jī)空中解體后殘骸在地面的分布模式，與完整飛機(jī)接觸地面后散架的分布模式完全不同，破損程度也不一樣。

外圍調(diào)查獲取的信息也能為事故調(diào)查提供一定參考。以MU5735為例，在網(wǎng)上流傳的一段視頻中，飛機(jī)以近乎垂直的姿態(tài)墜向地面;而在附近村子里一些目擊者的口述中，飛機(jī)是以一定角度俯沖下來的。張仲麟認(rèn)為，視頻上看飛機(jī)是垂直俯沖的姿態(tài)，是因?yàn)榕臄z地點(diǎn)位于飛機(jī)的正后方，看不到傾斜的運(yùn)動(dòng)軌跡。視頻雖然是平面的，但世界是“立體的、三維的”。

王亞男認(rèn)為，無論是視頻還是目擊者口述，都不能作為最終依據(jù)，因?yàn)槭鹿收{(diào)查不能通過人的感官來判斷，最可靠的還是“黑匣子”里的數(shù)據(jù)。

調(diào)查飛行事故需要多長(zhǎng)時(shí)間?

1944年12月，52個(gè)國(guó)家在美國(guó)芝加哥簽署《國(guó)際民用航空公約》，成立了國(guó)際民用航空組織(ICAO)。截至2019年3月，共有193個(gè)國(guó)家加入公約，包括除列支敦士登以外的所有聯(lián)合國(guó)成員國(guó)。根據(jù)ICAO規(guī)定，在飛行事故發(fā)生后30天內(nèi)，主管調(diào)查的國(guó)家應(yīng)提交一份初步報(bào)告給ICAO;在事故發(fā)生后一年內(nèi)，主管國(guó)應(yīng)向ICAO提交最終調(diào)查報(bào)告。

在張仲麟看來，ICAO對(duì)調(diào)查報(bào)告的規(guī)定是原則性而非強(qiáng)制性的，能否執(zhí)行還要看具體情況。仍以法航447空難為例，“‘黑匣子’撈上來都是兩年后的事兒了，怎么可能30天就出報(bào)告呢?”王亞男也認(rèn)為，ICAO實(shí)際上只是要求對(duì)前一階段工作進(jìn)行總結(jié)，飛行事故調(diào)查無法規(guī)定“限期破案”，那樣的話，“事故調(diào)查就不是技術(shù)問題了”。

MU5735與地面撞擊猛烈，兩個(gè)“黑匣子”都破損嚴(yán)重，其中一個(gè)內(nèi)部存儲(chǔ)芯片受損，必須先進(jìn)行修復(fù)，這給調(diào)查工作增加了不小難度。王亞男估計(jì)，如果芯片能盡快修復(fù)，事故調(diào)查在半年之內(nèi)應(yīng)該能出結(jié)果，不順利的話則需要更久。

縱觀人類飛行史，大部分事故都能得出明確結(jié)論，但也有一些空難因證據(jù)不足等原因，成為永久的懸案。比如2014年轟動(dòng)全球的MH370事故，至今還未打撈到飛機(jī)殘骸和乘客遺體。張仲麟認(rèn)為：“空難調(diào)查不一定都有結(jié)果，不一定都有正確結(jié)論。有些空難調(diào)查的結(jié)論可能還會(huì)被新發(fā)現(xiàn)推翻。”

飛機(jī)到底是否安全?

“每一起飛行事故的調(diào)查程序其實(shí)都一樣，但面臨的問題是不一樣的?！蓖鮼喣姓f，有些事故原因比較簡(jiǎn)單，比如突發(fā)機(jī)械故障直接導(dǎo)致了空難，更多的時(shí)候，技術(shù)故障是跟人為操作因素交織在一起的。

“近年來，飛行事故率雖然在下降，但原因還是和三四十年前差不多，除了被擊落、被劫持等，無非就是飛機(jī)維護(hù)不當(dāng)、飛行員安全作風(fēng)不到位、設(shè)計(jì)缺陷之類?！睆堉禀胝f，比如去年的印尼三佛齊航班空難，就是機(jī)械故障原因所致。“太陽底下沒有新鮮事，歷史上相似的空難，來來回回都是那些原因。”

1990年，英國(guó)曼徹斯特大學(xué)詹姆斯·里森在心理學(xué)著作《人為差錯(cuò)》中提出了“瑞士奶酪模型”理論，該理論又稱為“航空事故模型”理論。按照該理論，組織活動(dòng)可以分為不同層面，每個(gè)層面都有一定漏洞，就像瑞士奶酪一樣。當(dāng)不安全因素像一束光一樣穿過所有層面的漏洞時(shí)，事故就隨之發(fā)生。

航空安全領(lǐng)域還有一個(gè)著名理論叫“海恩法則”。根據(jù)該理論，在每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故、300起未遂先兆和1000起事故隱患?！皩?shí)際上，事故就像一個(gè)金字塔，空難是金字塔尖，種種不安全行為是金字塔底層的不安全行為。從隱患、一般事故、嚴(yán)重事故到空難，金字塔逐級(jí)上升?！睆堉禀胝f。

那么，能不能通過防微杜漸的措施，將飛行事故徹底扼殺在萌芽狀態(tài)?王亞男認(rèn)為，人類制造的任何工程產(chǎn)品，都做不到絕對(duì)的零故障或零事故。近20年來，全球民航安全曲線不斷上升，總體趨勢(shì)越來越好。但要讓安全事故發(fā)生率完全等于零，是不符合科學(xué)規(guī)律的，“我們只能把事故率降低再降低，無限接近于零?！?/p>

根據(jù)IATA2021年3月發(fā)布的數(shù)據(jù)，2016年-2020年，全球每100萬次飛行發(fā)生1.38起事故，航空旅行的平均死亡風(fēng)險(xiǎn)為0.13。一個(gè)人必須連續(xù)每天乘坐飛機(jī)461年才能遇到有一人死亡的飛行事故;連續(xù)每天乘坐飛機(jī)20932年，才能遇到無人生還的飛行事故。換句話說，絕大部分人在有生之年都不會(huì)遇到任何致命飛行事故。

在MU5735航班事故發(fā)生之前，中國(guó)民航安全運(yùn)營(yíng)已達(dá)4427天，是全世界最長(zhǎng)安全運(yùn)行紀(jì)錄?！爸袊?guó)境內(nèi)的任何飛機(jī)，大家都可以放心乘坐，因?yàn)槊窈骄质遣粫?huì)讓不安全的飛機(jī)飛上天的。”張仲麟說，根據(jù)ICAO的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，中國(guó)每百萬小時(shí)空難發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全球空難平均值，“當(dāng)然，這個(gè)數(shù)字越低越好?！?/p>

王亞男認(rèn)為，從概率上講，飛行事故發(fā)生的可能性是永遠(yuǎn)存在的，但這個(gè)概率很小。實(shí)際上，飛機(jī)事故造成的死亡人數(shù)比道路交通事故低得多。根據(jù)2020年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，道路交通事故萬車死亡人數(shù)為1.66人。到當(dāng)時(shí)，12年來中國(guó)民航?jīng)]有因?yàn)轱w行事故死過一人，民航的安全性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于公路運(yùn)輸安全性。

不過，過往良好的運(yùn)營(yíng)紀(jì)錄并不意味著可以放松對(duì)航空業(yè)的監(jiān)管。王亞男指出，對(duì)公眾而言，很難通過個(gè)人行動(dòng)去提升航空安全，必須依靠政府機(jī)構(gòu)來監(jiān)管整個(gè)行業(yè)對(duì)安全規(guī)范的執(zhí)行是否達(dá)標(biāo)，飛機(jī)是否能隨時(shí)隨地保持適航性，等等。他說：“為什么會(huì)出現(xiàn)美國(guó)FAA(聯(lián)邦航空局)或者中國(guó)民航局這樣的機(jī)構(gòu)?就是因?yàn)楹娇瞻踩皇莻€(gè)體能夠監(jiān)督的，必須由政府出面，代表消費(fèi)者去監(jiān)督整個(gè)系統(tǒng)。”

本報(bào)北京3月30日電

中青報(bào)·中青網(wǎng)記者 胡文利

來源：中國(guó)青年報(bào)