2022惠民保迎收官！普惠保險(xiǎn)受追捧，醫(yī)保外住院責(zé)任比例顯著提升

在當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保障需求不斷提高、政府籌資能力有限的背景下,普惠保險(xiǎn)肩負(fù)起在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上,發(fā)展多層次補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之大任,以滿足社會(huì)分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、分散大病風(fēng)險(xiǎn)的需求。

以惠民保為例,憑借"小支出、大保障、人人都可參加"的特點(diǎn),吸引了包括新市民和靈活就業(yè)人員在內(nèi)的上億城鄉(xiāng)居民參與投保。值得關(guān)注的是,惠民保產(chǎn)品大熱的同時(shí),"死亡螺旋如何破局、多平臺(tái)如何更好地聯(lián)動(dòng)"等相關(guān)討論也不絕于耳。

基于此,12月14日召開(kāi)的第二屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險(xiǎn)與創(chuàng)新論壇上,復(fù)旦大學(xué)泛海國(guó)際金融學(xué)院保險(xiǎn)創(chuàng)新與投資研究中心發(fā)布《2022城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(惠民保)知識(shí)圖譜》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"報(bào)告"),分別從市場(chǎng)發(fā)展動(dòng)態(tài)、市場(chǎng)特征、參與主體、產(chǎn)品形態(tài)和發(fā)展思考五大維度出發(fā),通過(guò)可視化的知識(shí)圖譜全面呈現(xiàn)了惠民保發(fā)展生態(tài),也為行業(yè)如何讓惠民保既有商業(yè)可持續(xù)性,又做到公平可得、覆蓋廣泛提供了參考借鑒。

2022年惠民保發(fā)展三大趨勢(shì)

從沿海向中西部城市挺進(jìn)、覆蓋更多新市民、三方模式趨于固定

自2015年深圳率先推出"重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)"以來(lái),惠民保已運(yùn)行7個(gè)年頭,伴隨2020年以來(lái)市場(chǎng)快速推進(jìn),惠民保在漸進(jìn)擴(kuò)面中持續(xù)下沉,覆蓋地區(qū)和人群不斷擴(kuò)大。

報(bào)告顯示,截至2022年12月1日,全國(guó)共推出263款惠民保產(chǎn)品,覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū)。從落地實(shí)踐來(lái)看,2022年以來(lái),惠民保呈現(xiàn)出從東部沿海向中西部城市挺進(jìn)、新市民被納入承保范圍、"政府部門(mén)+險(xiǎn)企+第三方平臺(tái)"運(yùn)營(yíng)模式趨于固定三大發(fā)展趨勢(shì)。

趨勢(shì)一:從東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)向中西部、二三線城市發(fā)展。報(bào)告顯示,2015年,深圳率先試點(diǎn)之初,惠民保省級(jí)行政區(qū)覆蓋率僅為2.94%;到2020年12月覆蓋23個(gè)省級(jí)行政區(qū)時(shí),惠民保省級(jí)行政區(qū)覆蓋率已提高至67.65%;再到現(xiàn)在覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū),覆蓋率已達(dá)85.29%。

其中,四川和廣西成為繼四大直轄市和廣東、浙江、江蘇、山東4個(gè)經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)之后的惠民保發(fā)展熱土,內(nèi)蒙古、青海、陜西3個(gè)地區(qū)均在2022年實(shí)現(xiàn)惠民保零突破,這也是惠民保逐漸從東南沿海城市向中西部地區(qū)鋪開(kāi)的又一縮影。

數(shù)據(jù)來(lái)源:《2022城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(惠民保)知識(shí)圖譜》(下同)。

值得注意的是,從東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)向中西部、二三線城市挺進(jìn)過(guò)程中,惠民保市場(chǎng)呈現(xiàn)出區(qū)域發(fā)展不平衡的特點(diǎn),主要表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及直轄市參與程度更高。

具體來(lái)看,北上廣深4個(gè)一線城市均開(kāi)發(fā)了專(zhuān)屬惠民保產(chǎn)品;15個(gè)準(zhǔn)一線城市中,西安和鄭州未開(kāi)發(fā)地區(qū)專(zhuān)屬惠民保產(chǎn)品;30個(gè)二線城市中,泉州、石家莊和金華3個(gè)城市未開(kāi)發(fā)地區(qū)專(zhuān)屬惠民保產(chǎn)品;51個(gè)三線城市中,烏魯木齊、呼和浩特、廊坊、海口、漳州等17個(gè)城市未開(kāi)發(fā)地區(qū)專(zhuān)屬惠民保產(chǎn)品。

趨勢(shì)二:開(kāi)始將新市民納入承保范圍。近年來(lái),平臺(tái)經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展,孕育出豐富的就業(yè)形式,外賣(mài)騎手、快遞小哥、家政阿姨等靈活就業(yè)群體日益龐大。數(shù)據(jù)顯示,目前我國(guó)新市民規(guī)模已高達(dá)3億人。

但由于缺少固定勞動(dòng)關(guān)系等因素,新市民群體的抗風(fēng)險(xiǎn)能力普遍很弱,"不敢病、不敢醫(yī)"成為很多人的生存現(xiàn)狀。

2022年3月,銀保監(jiān)會(huì)、央行聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)新市民金融服務(wù)工作的通知》,鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)合作,推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保有效銜接,開(kāi)發(fā)不與戶籍掛鉤的普惠型商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品,提升商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋面,滿足新市民多層次、多樣化的健康保障需求。

在中央提倡加強(qiáng)新市民金融服務(wù)工作的背景下,2022年的惠民保開(kāi)始將新市民納入承保范圍。例如2022版滬惠保,面向在抗擊新冠肺炎疫情中作出突出貢獻(xiàn)的物流配送、外賣(mài)快遞等行業(yè)試點(diǎn)企業(yè)的新市民,以"企業(yè)對(duì)接、個(gè)人自愿"原則將其納入,這既擴(kuò)大了惠民保的參保人群,又進(jìn)一步增強(qiáng)了產(chǎn)品的普惠性和規(guī)模效應(yīng)。

趨勢(shì)三:"政府部門(mén)+險(xiǎn)企+第三方平臺(tái)公司"運(yùn)營(yíng)模式趨于固定。報(bào)告統(tǒng)計(jì),明確有政府部門(mén)參與的惠民保產(chǎn)品占比75%。其中,以醫(yī)保局、衛(wèi)健委為代表的醫(yī)療健康部門(mén)參與頻次最多。

2022年,民生保障相關(guān)的政府部門(mén)也參與了惠民保的指導(dǎo)和支持。截至2022年12月1日,農(nóng)業(yè)農(nóng)村、鄉(xiāng)村振興部門(mén)為15款惠民保產(chǎn)品提供了支持。

從保險(xiǎn)公司參與頻次來(lái)看,財(cái)險(xiǎn)公司參與728次;壽險(xiǎn)公司參與245次;養(yǎng)老險(xiǎn)公司參與121次;健康險(xiǎn)公司參與30次;農(nóng)險(xiǎn)公司參與頻次最少,僅為10次。

第三方平臺(tái)中,參與惠民保產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司共57家,騰訊微保、鎂信保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)、銀邦保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)參與頻次位居前三。明確公布健康管理公司的產(chǎn)品占比40%,參與頻次前三位的健康管理平臺(tái)為鎂信健康、思派健康和圓心惠保。以鎂信健康為例,健康管理平臺(tái)的核心服務(wù)主要包括藥品服務(wù)、增值服務(wù)和理賠服務(wù)等。

2022年惠民保產(chǎn)品形態(tài)三大變化

醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任占比下降、醫(yī)保外住院責(zé)任比例顯著提升、產(chǎn)品責(zé)任補(bǔ)償轉(zhuǎn)向健康管理服務(wù)創(chuàng)新

目前,雖然我國(guó)基本醫(yī)保覆蓋面已經(jīng)超過(guò)95%,但是由于其廣覆蓋、?；镜奶卣?國(guó)民看病自付比例依然較高,"看病貴"仍是社會(huì)難題。

據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年,我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用總額超過(guò)6.5萬(wàn)億元,除去各類(lèi)政府和社會(huì)衛(wèi)生支出外,個(gè)人衛(wèi)生支出仍高達(dá)1.8萬(wàn)億,占比28.4%。

而據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì),發(fā)達(dá)國(guó)家如歐盟成員國(guó)的個(gè)人和家庭承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用占比平均僅為17% 。一般情況下,國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出控制在15%-20%,才能有效減少因病致貧、因病返貧問(wèn)題,因此我國(guó)亟需待商業(yè)保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充性的保障計(jì)劃來(lái)彌補(bǔ)這一空缺。

作為集普惠性與商業(yè)性于一體的保險(xiǎn)產(chǎn)品,惠民保以投保門(mén)檻低、保障水平高及提供附加服務(wù)等特點(diǎn),積極補(bǔ)位了基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)的中間帶。

從投保要求來(lái)看,惠民保產(chǎn)品以"無(wú)年齡要求、無(wú)職業(yè)要求、無(wú)健康告知"為重要特點(diǎn),對(duì)傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)形成突破。報(bào)告顯示,90.8%的惠民保產(chǎn)品無(wú)投保年齡上限,86.59%的惠民保產(chǎn)品無(wú)投保年齡下限,99.62%的惠民保產(chǎn)品無(wú)職業(yè)要求。

此外,隨著產(chǎn)品經(jīng)驗(yàn)的積累,惠民保對(duì)既往癥的約定也在不斷變化,更多的產(chǎn)品由不可保、可保不可賠向可保折扣賠的方式轉(zhuǎn)變。

從產(chǎn)品定價(jià)來(lái)看,2022年惠民保費(fèi)率小幅上調(diào)。報(bào)告顯示,目前,對(duì)于所有年齡段采用均一費(fèi)率定價(jià)仍然是主流方式,其產(chǎn)品占比達(dá)到86.59%,而采用階梯式定價(jià)的惠民保產(chǎn)品占比13.41%。2021年,惠民保產(chǎn)品費(fèi)率更多集中在60元左右,而2022年更多的集中于60-100元,雖然整體費(fèi)率均值提高10元左右,但仍以低廉的保費(fèi)為參保人解決潛在的高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

從產(chǎn)品責(zé)任來(lái)看,惠民保產(chǎn)品基本責(zé)任包括醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任、醫(yī)保外住院責(zé)任和特定高額藥品責(zé)任等。報(bào)告顯示,2022年,惠民保醫(yī)保外住院責(zé)任比例顯著提高13個(gè)百分點(diǎn)。

具體來(lái)看,2022年,惠民保醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任占比由2021年92.14%下降至86.69%;醫(yī)保外住院責(zé)任占比由2021年27.14%上升到40.3%;特定高額藥品責(zé)任由2021年的76.43%上升為78.33%。

從具體藥品種類(lèi)來(lái)看,惠民保產(chǎn)品提供保障的海內(nèi)外特藥已經(jīng)超過(guò)300種。數(shù)據(jù)顯示,頻次最高的5款特藥分別為歐狄沃、可瑞達(dá)、泰圣奇、百澤安和赫賽萊,主要覆蓋發(fā)生率高且治療困難、治療費(fèi)用高的疾病。

在涵蓋基本責(zé)任的基礎(chǔ)上,部分惠民保產(chǎn)品與時(shí)俱進(jìn)拓寬保障范圍,增加保障責(zé)任,如超高額醫(yī)療費(fèi)用保障、質(zhì)子重離子費(fèi)用保障、新冠肺炎相關(guān)責(zé)任、惡性腫瘤相關(guān)責(zé)任、罕見(jiàn)病相關(guān)責(zé)任和先進(jìn)療法費(fèi)用保障。

以鎂信健康為例,截至2022年9月,其已將CAR-T創(chuàng)新療法納入了27個(gè)城市的惠民保項(xiàng)目,累計(jì)為淋巴瘤患者減輕了超1000萬(wàn)元的治療負(fù)擔(dān)。

值得關(guān)注的是,2022年以來(lái),惠民保逐漸從產(chǎn)品責(zé)任創(chuàng)新轉(zhuǎn)向健康管理服務(wù)創(chuàng)新。一直以來(lái),傳統(tǒng)商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)主要聚焦在醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償方面,在大健康生態(tài)中是以支付方的角色出現(xiàn)。而隨著民眾健康需求的釋放與行業(yè)深耕,越來(lái)越多的惠民保產(chǎn)品開(kāi)始在提升參保率的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)健康管理服務(wù)創(chuàng)新。

藥品服務(wù):特藥直付、送藥上門(mén)、新藥試驗(yàn)等;

咨詢服務(wù):健康咨詢、腫瘤咨詢、處方咨詢等;

就醫(yī)服務(wù):重疾綠通、質(zhì)子重離子就醫(yī)直通車(chē)、海南博鰲樂(lè)城就醫(yī)服務(wù)等;

預(yù)防篩查服務(wù):包括重大疾病早篩、癌癥基因檢測(cè)等。

業(yè)內(nèi)人士表示:"當(dāng)前,我國(guó)深化醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)就是要建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,醫(yī)療救助為托底,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐助、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系,這也決定了惠民保的發(fā)展路徑始終要圍繞基本醫(yī)保的覆蓋邊界,來(lái)不斷調(diào)整在多層次醫(yī)療保障體系中的經(jīng)營(yíng)模式。"

普惠保險(xiǎn)時(shí)代

助推多層次醫(yī)療保障體系融合,依托第三方服務(wù)平臺(tái)不斷拓展醫(yī)保外保障服務(wù)供給將成惠民保常態(tài)

一直以來(lái),保險(xiǎn)的本質(zhì)是互幫互助、扶危濟(jì)困,與共同富裕有著天然內(nèi)在聯(lián)系。通過(guò)保險(xiǎn)保障功能的發(fā)揮,人們?cè)诟黝?lèi)風(fēng)險(xiǎn)事故中的經(jīng)濟(jì)損失得到補(bǔ)償和化解,從而能夠守護(hù)來(lái)之不易的共同富裕成果。

在當(dāng)前全社會(huì)推動(dòng)共同富裕新形勢(shì)下,著眼于讓更多人民群眾更加及時(shí)、有效地獲得保險(xiǎn)保障,大力發(fā)展普惠保險(xiǎn)也成為民生領(lǐng)域的重要政策選擇。

今年5月,銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步豐富人身保險(xiǎn)產(chǎn)品供給情況的通報(bào)》,要求各人身保險(xiǎn)公司重點(diǎn)發(fā)展普惠保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)等與民生保障密切相關(guān)的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品。

近日,銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(征求意見(jiàn)稿),更是為國(guó)內(nèi)普惠保險(xiǎn)發(fā)展指明方向。

征求意見(jiàn)稿提出,到2025年,普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展體系更加完備,保障范圍和覆蓋面不斷擴(kuò)大,產(chǎn)品體系更加豐富,人均保障水平持續(xù)提升,服務(wù)的便捷性和滿意度有效改善。普惠保險(xiǎn)政策制度、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系基本建立,普惠保險(xiǎn)發(fā)展環(huán)境明顯改善。

在為普惠保險(xiǎn)劃定全方位發(fā)展目標(biāo)的同時(shí),征求意見(jiàn)稿還為普惠保險(xiǎn)發(fā)展設(shè)定了"普遍實(shí)惠"、"市場(chǎng)機(jī)制和政策支持相結(jié)合"及"創(chuàng)新發(fā)展和防范風(fēng)險(xiǎn)相結(jié)合"三大原則。

作為"普惠型政企合作"的一個(gè)成功樣板,國(guó)家在頂層制度設(shè)計(jì)層面堅(jiān)定了惠民保的普惠屬性,進(jìn)一步明確了惠民保保本微利的運(yùn)營(yíng)原則。

值得注意的是,惠民保的核心價(jià)值需要依賴(lài)于與醫(yī)療體系、健康產(chǎn)業(yè)的連接和共同融合發(fā)展,并通過(guò)發(fā)揮支付角色的優(yōu)勢(shì)來(lái)體現(xiàn)。而其支付優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮,需要依賴(lài)的是支付體量的聚集以及專(zhuān)業(yè)化管理能力的提升。

未來(lái),持續(xù)提升保障供給的關(guān)鍵就是對(duì)于特藥資源的專(zhuān)業(yè)管理水平與統(tǒng)籌整合能力,其中通過(guò)與專(zhuān)業(yè)的醫(yī)藥服務(wù)平臺(tái)開(kāi)展合作成為行之有效的路徑之一。

報(bào)告指出,依托第三方平臺(tái)資源優(yōu)勢(shì),從產(chǎn)品銷(xiāo)售、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、理賠服務(wù)多方面優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù),將有助于提高惠民保產(chǎn)品性價(jià)比。

一方面,第三方服務(wù)平臺(tái)具有獨(dú)立性,恰好可以成為信息中樞,協(xié)調(diào)各方利益,平衡多方訴求。

另一方面,第三方服務(wù)平臺(tái)自身也需要具備相應(yīng)的技術(shù)和服務(wù)能力,通過(guò)創(chuàng)新技術(shù)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)的運(yùn)用,發(fā)揮自身在成本、效率方面的優(yōu)勢(shì),與保險(xiǎn)公司共同完成項(xiàng)目的穩(wěn)定運(yùn)作。

在某些意義上,服務(wù)平臺(tái)也成為政府決策執(zhí)行的重要抓手。以蘇惠保全流程綜合運(yùn)營(yíng)服務(wù)與產(chǎn)品迭代優(yōu)化方案為例,可以看到2020版本到2023版本產(chǎn)品責(zé)任不斷優(yōu)化,保障范圍不斷擴(kuò)大。

此外,針對(duì)惠民保市場(chǎng)持續(xù)發(fā)展面臨的死亡螺旋如何破局。報(bào)告指出,平衡健康體獲得感與既往癥群體保障水平是惠民保應(yīng)對(duì)死亡螺旋的重要手段。

通過(guò)建立平衡可以減少健康體退出,同時(shí)維持既往癥群體的保障水平,降低參保率低導(dǎo)致保險(xiǎn)資金池規(guī)模不足的風(fēng)險(xiǎn),從而降低產(chǎn)品陷入死亡螺旋的可能性。

報(bào)告顯示,以2012-2021年職工醫(yī)保、居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用來(lái)看,其費(fèi)用支出相對(duì)較低,普通疾病經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后往往未達(dá)惠民保設(shè)置的免賠額,群眾"獲賠"感知較低。增值服務(wù)維度上,當(dāng)前惠民保增值服務(wù)主要包括腫瘤類(lèi)服務(wù)和藥品配送服務(wù),對(duì)于健康體感知度較低,因此需要擴(kuò)展增值服務(wù)維度,打造健康體友好和有感的增值服務(wù)生態(tài)。

未來(lái)10年,是我國(guó)推進(jìn)"健康中國(guó)"建設(shè)的重要時(shí)期,也是我國(guó)深化醫(yī)療保障制度改革、全面建成多層次醫(yī)療保障制度體系的關(guān)鍵時(shí)期。

作為一款兼具社保和商保屬性的"準(zhǔn)公共產(chǎn)品",惠民保成敗不僅關(guān)乎社商兩方聲譽(yù),更決定著商保能否接住補(bǔ)充多層次保障體系的重任。

圍繞"可持續(xù)性"平衡機(jī)制,緊密銜接基本醫(yī)保、優(yōu)化產(chǎn)品保障結(jié)構(gòu)、豐富健康服務(wù)供給,拓寬健康生態(tài)合作,惠民保才能健康可持續(xù)發(fā)展,惠及萬(wàn)民。

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