醫(yī)保飛行檢查發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保支付限定等現(xiàn)象 集體“把脈”找問(wèn)題

醫(yī)保飛行檢查發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保支付限定、過(guò)度檢查、重復(fù)收費(fèi)

集體“把脈”找問(wèn)題

“尿沉渣定量檢查通常適用于泌尿科、腎病科、產(chǎn)科及腎臟病變患者，但該院所有科室入院患者均做了該項(xiàng)檢查，部分患者無(wú)指征，涉嫌過(guò)度檢查，涉及112334人次、疑似違規(guī)金額2246740元……”8月26日晚，云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院會(huì)議室燈火通明，國(guó)家醫(yī)保飛行檢查組各小組代表逐一匯報(bào)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

自飛行檢查組入駐被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)以來(lái)，這樣的集中研討會(huì)已經(jīng)一連開(kāi)了3天。

首位上臺(tái)的心內(nèi)組代表將當(dāng)日的檢查小結(jié)投放到大屏幕上，大家看到，該組發(fā)現(xiàn)的疑似問(wèn)題主要包括尿沉渣定量等無(wú)指征檢查，Ⅰ級(jí)護(hù)理未降低護(hù)理級(jí)別，重復(fù)收取復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費(fèi)，DRG分組高靠診斷等，涉及人次、金額與政策依據(jù)一目了然。

對(duì)甲溝炎患者使用全身麻醉，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)收取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用……除大數(shù)據(jù)篩查出的共性問(wèn)題外，骨科組代表還介紹了該組翻閱300余份病歷后發(fā)現(xiàn)的一系列個(gè)性問(wèn)題：“比如病案號(hào)90456015的患者，其手術(shù)記錄顯示使用同種異體骨2盒，但記賬與標(biāo)簽均顯示為3盒，存在明顯出入，涉及疑似違規(guī)金額3740元。”

在這場(chǎng)研討會(huì)上，“問(wèn)題”成為出現(xiàn)頻率最高的關(guān)鍵詞。指出問(wèn)題的同時(shí)，代表們還會(huì)分享本組經(jīng)驗(yàn)，并就檢查中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)進(jìn)行充分交流。

“根據(jù)云南省藥品目錄規(guī)定，‘龍珠軟膏’、‘銀杏葉片’、‘碳酸鈣D3’等藥品限門(mén)診使用，但我們發(fā)現(xiàn)該院部分住院患者也使用了這些藥品，并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。”綜合組代表說(shuō)，“此外，我們注意到該院1100余名參保人員辦理出院后一天內(nèi)又因同一疾病重新辦理入院，疑似存在分解住院?jiǎn)栴}，想聽(tīng)聽(tīng)大家的意見(jiàn)。”

“這個(gè)問(wèn)題涉及金額較大，還要穩(wěn)妥把握，確保有據(jù)可依?！薄翱梢栽倥c院方溝通，做好進(jìn)一步排查。”其他代表紛紛提出建議。

醫(yī)療價(jià)格自查走過(guò)場(chǎng)，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例和醫(yī)保政策知曉率不高；涉嫌違規(guī)使用未中選藥品及違規(guī)線下采購(gòu)；疑似存在藥品拼支使用……研討會(huì)上，政策組、集采組、財(cái)務(wù)組代表相繼進(jìn)行了匯報(bào)。

飛行檢查組相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，對(duì)這家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查已接近尾聲，“目前發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以一般違法違規(guī)問(wèn)題為主，涉及超醫(yī)保支付限定、過(guò)度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等大類(lèi)。后續(xù)將做好排查疑點(diǎn)、固定證據(jù)等工作，確保檢查結(jié)果經(jīng)得起檢驗(yàn)?！?/p>

該負(fù)責(zé)人表示，2021年5月我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域首部條例正式實(shí)施以來(lái)，醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的規(guī)范化程度不斷提高，“我們還在全國(guó)范圍內(nèi)推動(dòng)建立醫(yī)保部門(mén)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)保基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索的工作機(jī)制，形成工作合力，充分發(fā)揮震懾作用。”

會(huì)后，各組代表分別找到相應(yīng)的院方聯(lián)絡(luò)人，面對(duì)面反饋初步發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，已于當(dāng)晚召開(kāi)班子成員與各科室負(fù)責(zé)人集體會(huì)議，認(rèn)真核查并研究整改方案，“對(duì)于已經(jīng)確認(rèn)的問(wèn)題要立行立改，對(duì)涉及的責(zé)任人，該處理的堅(jiān)決處理?！?中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站 左翰嫡 )